“為進(jìn)一步減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，我建議推廣普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。”

全國(guó)人大代表、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院血液內(nèi)科主任 孫瑩

近年來(lái)，我國(guó)不斷完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，較好地滿足了居民基本醫(yī)療保障需求。但面對(duì)重大疾病，高額的醫(yī)療費(fèi)用依然給群眾帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

在今年的全國(guó)兩會(huì)上，我建議進(jìn)一步推廣普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，作為目前實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，進(jìn)一步降低個(gè)人部分醫(yī)療花費(fèi)，讓群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在局限性

國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，近幾年我國(guó)基本醫(yī)療的參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位是“保基本”，雖然覆蓋面比較廣，但保障程度有限，難以滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。尤其是罹患重大疾病的患者，在診療中自付費(fèi)用仍然較高，有些療法、藥品等的報(bào)銷相對(duì)有限。

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的逐步提高，人均壽命不斷延長(zhǎng)，人口老齡化加劇，國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全國(guó)的醫(yī)?；鹗杖脒_(dá)2.48萬(wàn)億元，支出2.1萬(wàn)億元，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。

對(duì)內(nèi)蒙古地區(qū)的調(diào)研顯示，2022年10月國(guó)家基本醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)一步提高后，預(yù)計(jì)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保報(bào)銷支付比例可提高到78%和62%。疾病診療中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分仍在22%和38%左右。對(duì)于重特大及腫瘤疾病，個(gè)人診療自費(fèi)部分仍然較高，群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，可能出現(xiàn)因病致貧、因病返貧問題。

建立普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系，到2030年全面建成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。在此背景下，多地推出普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如“惠民?！钡犬a(chǎn)品，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，提高了參保人員的醫(yī)療保障能力。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)200余個(gè)城市已上線普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2022年，內(nèi)蒙古自治區(qū)對(duì)于有基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民推出普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)——惠蒙保，一年一參保，全年繳費(fèi)86元，不限年齡及既往健康狀況。保障內(nèi)容包括：醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，扣除1.5萬(wàn)元免賠額后按80%賠付；醫(yī)保范圍外個(gè)人自付費(fèi)用，扣除1.5萬(wàn)元免賠額后按40%賠付；既往診斷惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝類疾病、肺部疾病的特藥治療報(bào)銷比例降為20%；包括50種特定高額藥品目錄，賠付比例80%，最高報(bào)銷限額100萬(wàn)元。從報(bào)銷政策上看，“惠蒙?！睂?duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后的自費(fèi)支出進(jìn)行了補(bǔ)充報(bào)銷，進(jìn)一步提高了參保群眾的醫(yī)療保障水平。

引導(dǎo)全民積極參保

從調(diào)研情況來(lái)看，這類普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)上市推廣仍有諸多不足，為此我建議——

第一，出臺(tái)政策性指導(dǎo)文件，推動(dòng)普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及。調(diào)研顯示，2021年購(gòu)買普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為1.012億，雖然較2020年的4011萬(wàn)人有大幅提升，但參保率僅占全國(guó)總?cè)丝诘?.1%。因此，我建議國(guó)家出臺(tái)指導(dǎo)性文件，從政策上給予大力支持、引導(dǎo)和推動(dòng)，政府應(yīng)進(jìn)一步參與普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、定價(jià)、資金運(yùn)營(yíng)和社會(huì)宣傳普及等工作，引導(dǎo)全民積極參保。

普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)很低，同時(shí)設(shè)置了較高的免賠額，花費(fèi)較低的疾病不能報(bào)銷，因此可能導(dǎo)致健康人群續(xù)保動(dòng)力不足，此類保險(xiǎn)持續(xù)性發(fā)展存在挑戰(zhàn)。對(duì)此，我建議以政策支持普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的形式運(yùn)營(yíng)，并通過保費(fèi)優(yōu)惠、保障待遇優(yōu)化、增值服務(wù)等促進(jìn)健康人群持續(xù)投保，提升群眾的長(zhǎng)期參保率，保障保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)性。

第二，進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄，讓重大疾病、腫瘤病等高花費(fèi)疾病的患者實(shí)現(xiàn)有效保障。普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定位于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外的重特大疾病的補(bǔ)充支付，目前也建立了對(duì)于重特大疾病、慢性病特效藥以及腫瘤類創(chuàng)新藥的保險(xiǎn)目錄，但是目錄中藥品種類較少，獲批上市的新藥納入目錄較慢，造成患者自付費(fèi)用補(bǔ)充性報(bào)銷不足，降低了補(bǔ)充性的醫(yī)療保障水平，也影響著群眾的參保信心。因此，我建議進(jìn)一步動(dòng)態(tài)擴(kuò)充優(yōu)化普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障目錄，對(duì)于獲批上市的新藥、療法進(jìn)行及時(shí)的增加和擴(kuò)充，優(yōu)先遴選基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的腫瘤、罕見病等重特大疾病的治療藥品及技術(shù)。對(duì)罕見病、腫瘤病等高醫(yī)療消費(fèi)疾病設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的保障責(zé)任，并與醫(yī)療救助、社會(huì)公益組織等機(jī)構(gòu)合作建立信息互通機(jī)制，為患者尋求醫(yī)療救助，使參保群眾真正獲益。

第三，國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管，完善相關(guān)制度機(jī)制，促進(jìn)其健康良性發(fā)展。我在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)營(yíng)過程中有一些不規(guī)范的現(xiàn)象，如理賠過程中出現(xiàn)拖延賠付、不合理拒賠、賠付藥品來(lái)源不接受藥房途徑等情況，不但影響群眾的合理理賠和后續(xù)治療，也影響其參保信心。我建議政府進(jìn)一步出臺(tái)完善對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管細(xì)則，完善制度機(jī)制，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)全過程納入監(jiān)管范圍，規(guī)范其運(yùn)行管理，讓群眾對(duì)投保及補(bǔ)償報(bào)銷更有信心，促進(jìn)普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康良性發(fā)展。（記者沈靜芳 通訊員馬寶軍整理）